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I - VOUS

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Prénom *
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Ville *
Pays *
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Si vous adhérez à un syndicat professionnel, cochez ci-dessous :
CNAB UNIT FNAIM CSAB SNPI Autre (précisez)

II - VOTRE IMMEUBLE

Adresse
Année de construction
Nombre de bâtiments
Surface totale développée
Surface du bâtiment le plus important
Nature des bâtiments	Habitations Bureaux Mixte
Présence de commerces	Moins du 1/4 Plus du 1/4
Type de commerces
Activités dangereuses	Non Oui
Précisez
Présence de gaz	Oui Non
Présence d’escaliers ou planchers en bois	Oui Non
Zone inondable	Oui Non

III -VOS ANTECEDENTS

Sinistres des 36 derniers mois :
Date	Nature	Coût du sinistre

Assureur actuel :
Nom
Date d’échéance
Dernière prime annuelle TTC

IV -VOS GARANTIES SOUHAITEES

Assurance multirisques immeubles
Option(s) retenue(s) : Bris de machines Effondrements
Remarques
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Tel.: 02 43 56 80 81